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L’Artista
(*)Cognome : _____________________________________________________________________________ Nome      : _____________________________________________________________________________   Artista        Altro   (*)Indirizzo : ______________________________________________________________________________ Cap: __________ Città : ________________________________________________________ Pv: _____ Nazione: _______________________________________________________________________________ Telefono :__________________________           Cellulare:__________________________                                                                                             Fax        :__________________________   (*)E-mail ________________________________________________________ Sito Web ________________________________________________________ Circolo artistico di appartenenza ________________________________________________________ Comunicazioni       ________________________________________________________   (*) Dato fondamentale per successive comunicazioni
Chiede l’iscrizione alla manifestazione            “Premio Arte Coseano 2011”
·        Dichiara di aver preso visione del regolamento del concorso e di accettarlo in tutte le sue parti. ·        Autorizza l’ente organizzatore alla ripresa di foto e/o filmati necessari per la realizzazione di servizi pubblicitari, giornalistici e/o fotografici inerenti alla manifestazione e rinuncia a qualsiasi forma di compenso o rivalsa nei confronti dell’Ente. ·        Trasmette in allegato alla presente la ricevuta di versamento di € 25( venticinque euro). ·        Dichiara di aver ricevuto e letto l’informativa privacy, ai sensi del D.Lgs. 196/2003.
Data     ________________	Firma ______________________________________________